دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

ثبت شکایت(فرم خطا)


کد رهگیرى این فرم: P10-F14-U0-N15437          
[ چاپ فرم ]
نام
نام خانوادگی
سمت
بخش یا واحد
تحصیلات
نام و نام خانوادگی بیمار
سن
جنسیت بیمار
زن
مرد
تاریخ بستری

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

شماره پرونده
تشخیص بستری
شیفت
صبح
عصر
شب
خطاهای جراحی
عمل جراحی روی موضع اشتباه
انجام جراحی بر روی بیمار اشتباه
عدم ارسال نمونه پاتولوژِی
مرگ در حین جراحی
عدم تطبیق تکنیک بکار رفته با استاندارد های جراحی
جاگذاشتن اشیاء خارجی
ثبت اشتباه گزارش جراحی
آسیب به بیمار /نوزاد حین عمل جراحی
عوارض بعد از عمل جراحی
خطای مراقبتی
سقوط بیمار/نوزاد
تزریق خون
موارد مربوط به زایمان
خطای دارویی
ثبت اشتباه دارو
خطای تشخیصی
خطای تجهیزاتی
خطای ثبت
ثبت
شرح خطا
اقدامات انجام شده
عوارض خطا
علل بروز خطا
شناسایی خطا
عوارض و پیامدها (آیا این خطا عوارض و پیامدی برای بیمار داشته است)؟
راه های پیشگیری از خطا
احتمال وقوق مجدد خطا
به ندرت
کم
متوسط
زیاد
خیلی زیاد
پیشنهاد جهت پیشگیری از وقوع خطا
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم