مرکز آموزشی درمانی شهید اکبر آبادی

با توجه به میزان بروز و مرگ و میر بالای بیماری تب دانگ در جهان و همسایگی ایران باکشورهایی که اپیدمی‌ های بزرگ این بیماری را در سال‌ های اخیر گزارش نموده اند، لزوم توجه به آن از اهمیت بیشتری برخوردار است لذا سوپر وایزر کنترل عفونت بیمارستان حمایت مادران شهید اکبرآبادی دوره آموزشی موثری را برای کارکنان این مرکز برگزار کرد و موارد ذیل را متذکر شد.

نقطه شروع برنامه ریزی نظام مراقبت بیماریهای منتقله از پشه آئدس در ایران از سال ۱۳۹۰بوده و از سال 1395 در کشور به شیوه جدید راه اندازی شده است و علاوه بر جاری بودن نظام مراقبت انسانی در کل کشور، کلیه مبادی ورودی کشور نیز تحت پوشش مراقبت حشره شناسی قرار گرفته است. از جمله  استان‌ هاییکه این پشه گزارش شده در هرمزگان، سیستان و بلوچستان، لارستان، شیراز، بنرعباس و گیلان می‌ باشد.

روش‌ های انتقال بیماری

انتقال از پشه به انسان و  انسان به پشه است. روش اصلی انتقال از طریق پشه ناقل است ولی شواهدی وجود دارد که احتمال انتقال از مادر به نوزاد به   میزان کمی وجود داشته و بستگی به زمان عفونت مادر باردار دارد و احتمال بدنیا آمدن زود هنگام نوزاد  و اضطراب جنینی نوزاد با وزن پایین مطرح است.

دوره نهفتگی

  دوره نهفتگی بیماری ۴ تا ۱۰ روز بعد از گزش انسان توسط پشه آلوده است. انتقاال توسط گزش پشه آئدس اجیپتی و آئدس آلبوپیکتوس، به خصوص پشه آئدس اجیپتی صورت می‌ گیرد. اوج خون خواری ۲ ساعت بعد از طلوع آفتاب و چند ساعت قبل از غروب است. البته بعضی از اپیدمی‌ های دانگ ناشی از انتقاال توسط آئدس آلبوپیکتوس رخ داده اند. بیماران در تمام طول زمان ویرمی میتوانند برای پشه‌ ایکه آنها را گزش می‌ کنند آلوده کننده باشند (قبل از شروع تب تا انتهای دوره تب دار(پشه ۸ تا ۱۲روز بعد از خوردن خون آلوده به ویروس تا پایان زندگی‌ اشآلوده کننده خواهد بود.

فازهای عفونت دانگ

    فاز تب

که اغلب ۲ تا ۷ روز طول می‌ کشد. مرحله تب دار به صورت ناگهانی شروع شده و ۲ تا ۷ روز طول می‌ کشد و ممکن است دو مرحله‌ ایباشد. سایر علائم بیماری شامل سر درد شدید – درد عضلانی – درد مفصلی – درد استخوانی – درد حدقه چشم – بی اشتهایی – استفراغ – بثورات جلدی ماکولر یا ماکولوپاپولر و تظاهرات خونریزی خفیف مثل پتشی - اکیموز – پورپورا - خونریزی از بینی و لثه – هما چوری و تست تورنیکه مثبت است. در طول ۴۸ سااعت اول بعضی بیماران گلو درد و قرمزی حلق و صورت بر افروخته دارند. تظاهرات خفیف خونریزی: بعنوان مثال ممکن است پتشی و خونریزی مخاطی ( بینی و لثه(دیده شود. کنترل علائم هشدار بمنظور تشخیص پیشرفت به فاز بحرانی حیاتی است.

علائم هشدار دهنده بیماری دانگ شدید در اواخر مرحله تب دار ظاهر می‌ شود و این زمانی است که تب بیمار به سمت قطع شدن می‌ رود. در این مرحله مریض دارای استفراغ‌ های مکرر، درد شدید شکم، خونریزی از مخاط ها، اشکال در تنفس، علائم شوک هیپوولمیک، کاهش سریع پلاکت‌ های خون و افزایش   هماتوکریت هستند.

فاز بحرانی

    وضعیت بیمار رو به وخامت می‌ گذارد. معمولا ۲-۱ روز طول میکشد. فاز بحرانی با بی‌ تب شدن شروع می‌ شود و معمولا ً ۲۴ تا ۴۸ ساعت طول می‌ کشد. اکثر بیماران در طی این فاز رو به بهبود می‌ روند اما بعضی‌ ها هم دچار نشت پلاسما قابل توجه می‌ شوند که دلیل اصلی آن افزایش چشمگیر تراوا یی(نفوذپذیری) عروق است. د ر ابتدای  این مرحله (جبران فیزیولوژیک) مکانیسم اصلی نگهداری گردش خون به اندازه کافی است. فشار خون دیاستولیک بالا می‌ رود. اوایل که علائم شوک ظاهر می‌ شود مریض ممکن است در ظاهر وضع عمومی نگران کننده‌ اینداشته باشد ولی وقتی افت فشار ظاهر شد یک مرتبه فشار خون سسیتولیک پایین می‌ افتد و به دنبال آن شوک غیر قابل برگشت شده و مرگ اتفاق می‌ افتد و حتی احیای بیمار هم نتیجه نمی‌ دهد. بیماران ممکن است به دلیل نشت پلاسما دچار پلورال افیوژن یا آسیت شوند، هیپوپروتئینمی و افزایش هماتوکریت رخ می‌ دهد. بیماران همچنین ممکن است علائم خونریزی شدید، استفراغ خونی، خونریزی از مقعد، ملنا و خونریزی از واژن شوند به خصوص اگر شوک طول کشیده باشد. بیماران مبتلا به دانگ شدید ممکن است با علائم هپاتیت، میوکاردیات، پانکراتیت یا آنسفالیت مراجعه کنند.

فاز نقاهت

در این مرحله ایمنی در برابر سروتیپ عامل بیماری ایجاد می‌ شود. بهبودی در حال عمومی بیمار دیده میشود. این فاز وقتی شروع می‌ شود که نشت پلاسما فروکش می‌ کند و مایعات خارج شده از عروق شروع به بازگشت به داخل عروق (جذب مجدد) می‌ کنند. هماتوکریت با ثبات‌ تر می‌ شود و یا حتی ممکن است کاهش پیدا کند. وضعیت همودینامیک بیمار بهتر شده و ادرار مجددا ً برقرار می‌ شود و گلبول‌ های سفید هم شروع به افزایش میکنند. بیماران ممکن است در این مرحله بثورات جلدی اریتماتوز پیدا کنند که بعدا ً پوسته پوسته شده و خارش دارد.

درمان

  درمان به شکل خلاصه به شرح زیر آمده است، در این خصوص مراجعه به دستورالعمل کشوری « درمان بیماریهای منتقله توسط آئدس» اکیدا توصیه می‌ شود.

گروه A   : درمان سرپائی:

  درمان در بیمارانی صورت می‌ گیرد که  مایعات کافی را تحمل می‌ کنند. هر ۶ ساعت دفع ادرار دارند. هیچ علامت هشدار  بویژه هنگامیکه تب برطرف می‌ شود، ندارند.   هماتوکریت نرمال دارند. درمان اختصاصی برای دانگ وجود ندارد. داروهای کاهنده تب و مسکن برای کنترل علائم و تب بکارمی روند  . بهترین گزینه استفاده از استامینوفن است. از مصرف غیر استروئیدی باید خود داری شود. زیرا موجب افزایش احتمال خونریزی می‌ شود. ضمنا  باید از مصرف رقیق کننده خون خودداری شود.

گروه B   : ضرورت بستری وجود دارد

  دارای علائم هشدار  بدون علائم هشدار اما همراه با بیماری زمینه‌ ایکه بیمار ی دانگ و درمان آن را پیچیده می‌ کند (بعنوان مثال بارداری، شیرخوار، سالمندی، چاقی، دیابت، فشارخون، نارسایی قلبی، نارسایی کلیه و بیماری همولیتیک مزمن بیماری سیکل سل و اتوایمون(  شرایط اجتماعی خاص بعنوان مثال تنها زندگی کردن، یا اقامت در محل‌ هاییکه فاصله زیادی از مراکز درمانی داشته یا سیستم حمل و نقل مناسبی ندارند

گروه C   : بیماران دانگ شدید که نیاز به درمان و ارجاع فوری دارند

  نشت شدید پلاسما که به شوک دانگ و یا احتباس مایعات با تنگی نفس منجر می‌ شود  هموراژی شدید، اختلال شدید ارگانها (آسیب کبدی، اختلال کلیوی، کاردیومیوپاتی، انسفالوپاتی یاانسفالیت( مراقبت صحیح پزشکی و حضور نیروی با تجربه بهداشتی درمانی در دانگ شدید، میزان مرگ و میر را از ۲۰ درصدبه ۱ درصدکاهش می‌ دهد

نکته

بیماران گروه A پس از تشخیص هفته‌ اییک نوبت لغایت دو هفته و بیماران گروه CوB در هفته اول پس از ترخیص از بیمارستان به صورت یک روز در میان و در هفته دوم، دو نوبت در هفته توسط پزشک ویزیت می‌ گردند.

واکسیناسیون

  یک واکسن دانگ بنام دنگ واکسیادرچندین کشور به ثبت رسیده است. این واکسن  یک واکسن ۴ظرفیتی استبوده و بصورت زنده ضعیف شده (نو ترکیب) می‌ باشد. چندین نوع واکسن دیگر نیز مراحل بررسی‌ های بالینی خود را طی می‌ کنند. واکسیناسیون دانگ فقط باید براساس ضرورت‌ های جغرافیایی (سطح ملی و حتی استانی) و در جایی که اطلاعات اپیدمیولوژیک نشان دهنده بار بالای بیماری است مورد ملاحظه قرار گیرد.

راه‌ های پیشگیری از تب دانگ

تخلیه و تمیز کردن مرتب ظروف محتوای آب مانند گلدان‌ های شیشه ای، ظروف زیرگلدان، ظروف آب پرندگان و حیوانات و موارد مشابه. (هر دو روز یکبار) ، تعبیه درب روی ظروف محتوای آب مانند تانکر و بشکه، جلوگیری از تجمع آب در زیرکولر، جلوگیری از تجمع آب راکد در زباله‌ ها و ضایعات جامد مانند ظروف رها شده، ضایعات اتومبیل، لنج و قایق و لاستیک، از طریق پوشاندن یا جمع آوری آنها، وارونه کردن اجسام در معرض باران مانند ظروف و قایق‌ های بلااستفاده، پوشیدن لباس‌ های آستین بلند و شلوار بلند و جوراب از راه‌ های پیشگیری از تب دانگ بوده و ضروریست در زمان مسافرت به مناطق همه گیری بیماری از قلم دافع حشرات بر روی مناطقی از پوست که با لباس پوشیده نمی‌ شود، استفاده شود.

بر اساس این گزارش، استفاده از پشه بند در صورتی که در طی روز در فضای باز استراحت می‌ کنید، نصب توری روی درب و پنجره‌ ها و اطمینان از سالم بودن آنها ضروری بوده و در مناطق همه گیری بیماری از بازکردن پنجره‌ های بدون توری اتاق هتل خودداری شود.

افرادی که قبلا یک بار به تب دانگ مبتلا شده‌ اند (واکنش شدید سیستم ایمنی)، مبتلایان به دارای نقص سیستم ایمنی، بانوان باردار و کودکان زیر یکسال به تب دانگ شدیدتری مبتلا می‌ شوند.

تب، سردرد شدید، درد مفاصل، استخوان‌ ها و عضلات، درد پشت چشم، بی‌ اشتهایی و استفراغ، درد شدید شکم، خونریزی از بینی و دهان، اختلال در تنفس، علائم شوک به دلیل کم آبی بدن (افت شدید فشارخون)، کاهش سریع پلاکت‌ های خون و افزایش غلظت خون از علایم ابتلا به تب دانگ است.